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医保报销知多少
来源:医保物价科  作者:未知  添加时间:2019年01月16日   点击数:0

一、佛山市基本医疗保险普通门诊报销

去过医院的朋友们都知道,只要是小病小问题一般都是门诊费用,那么涉及到门诊费该如何报销呢?

(一)参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时,由统筹基金按以下规定支付:

医院类别

纳入普通门诊核报范围内的医疗费用

起付标准

报销比例

支付限额

一类医疗机构

90%

二类医疗机构

70%

三类医疗机构

40%

备注:

1.参保人一天只享受1诊次(1次挂号)普通门诊医保待遇。甲类药品费用按100%纳入核报范围;乙类药品及医院制剂费用按60%纳入核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测按60%纳入核报范围。

2.参保人在住院(含家庭病床)治疗期间,不得同时享受普通门诊医保待遇。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊、门特(门慢)待遇。

  1. 符合享受普通门诊待遇的参保人,在区内定点医疗机构普通门(急)诊就医发生的医疗费用,必须凭本人的社会保障卡或有效身份证明在定点医疗机构现场即时结算,不能办理零星报销。

     

    二、佛山市基本医疗保险住院报销

住院报销有起付标准,起付标准以内的要自己支付,起付标准以外的费用才能报销。

                            医院类别

   事项类别

一类

医疗机构

二类

医疗机构

三类

医疗机构

起付标准(元/次)

300

600

1200

纳入支付范围内的医疗费用支付比例

市内
  定点

95%

90%

85%(恶性肿瘤手术、心脑疾病手术及肝、肾、骨髓移植手术住院90%

因急诊、抢救入院且经备案到市外医疗机构

95%

90%

85%

市外定点

经市、区属三级定点医疗机构转诊(院)及转诊(院)后复诊且经备案

95%

90%

85%

因急诊抢救入院且经备案

95%

90%

85%

自行住院

57%

54%

51%

市外非定点

因急诊抢救入院且经备案

95%

90%

85%

自行住院

28.5%

27%

25.5%

自然年度内统筹基金最高支付限额

以参保人出院日期所属的年度核定:
      1.居民身份参保人最高支付限额为30万元。
      2.职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。

备注:统筹基金支付金额=纳入支付范围内的医疗费用支付比例-异地已报销的医疗费用。其中“纳入支付范围内的医疗费用”是指按照佛山市相关政策,扣除起付标准、自费项目及应当由第三人负担等医疗保险基金不予支付的金额后,经核定纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,并非指参保人就医所发生的总医疗费用。

 

三、报销条件

很多人对于医保报销存在很大的误解,其实医保报销不是无所不能的,大家也注意到并不是所有医疗费用都能报销,以下五项医疗费用将不予报销:

1.自购药品的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.到境外就医的;

5.非功能性组织或器官整容、矫形手术等治疗及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用,因不育(孕)症住院,实施各种不育(孕)症的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费)所发生的医疗费用;

6.其他法律法规规定的基金不予支付的情形。

 

来源:(《佛山市顺德区基本医疗保险办事指南》)

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