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门特门慢知多少
来源:医保物价科  作者:未知  添加时间:2019年01月16日   点击数:0

佛山市门特门慢,您全部都了解吗?我们常说的门特门慢,其实全称是门诊特定病与门诊慢性病,是医保针对部分病种实施的可在门诊报销的一种政策。

例如:李大妈是本市居民医保,高血压患者,需常年服用药物。那么李大妈只需办理门诊慢性病审批手续后,就可以在指定医院的门诊购药,并享受报销优惠啦!那么,我市门特门慢都有哪些病种以及待遇、生效时间是怎样呢?

佛山医保的看过来

佛山市基本医保门诊特定病种目录及统筹基金支付标准

受理病种申请指定医疗机构卫生行政级别

序号

病种名称

限额标准  

支付比例

1

精神分裂症

4500

一类医疗机构95%
二类医疗机构90%
三类医疗机构85%

[其中:恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血在三类医疗机构就诊,按90%比例支付至限额标准]

指定精神病专科医院

2

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)

3

癫痫所致精神障碍

4

分裂情感性障碍

5

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

6

精神发育迟滞伴发精神障碍

7

泌尿系结石门诊体外碎石

5000

二级或三级

8

白内障门诊手术治疗

5500

9

恶性肿瘤(放疗)

80000

三级

10

恶性肿瘤(化疗、热疗)

11

器官移植术后抗排斥治疗

40000

12

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

13

慢性丙型肝炎

45000

14

血友病(凝血因子治疗)

15

重型β地中海贫血

16

尿毒症门诊透析治疗

20万元,超出部分经社保经办机构审批解决。

二级或三级

17

普通肺结核

2400

指定结核病专科医院

备注:特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份[恶性肿瘤(放疗)、泌尿系结石门诊体外碎石及白内障门诊手术治疗病种除外]

佛山市基本医保门诊慢性病种目录及统筹基金支付标准

受理病种申请指定医疗机构卫生行政级别

序号

病种名称

限额标准

支付比例

1

地中海贫血

4500

一类医疗机构85%
二类医疗机构80%
三类医疗机构75%

三级

2

重症肌无力

3

甲状腺功能减退症

4

帕金森病

5

癫痫症

6

类风湿关节炎

7

混合性结缔组织病

8

原发性干燥综合症

9

阿尔兹海默病

10

克罗恩病

11

强直性脊柱炎

12

糖尿病

5000

二级或三级

13

慢性乙型肝炎

14

高血压病

15

脑卒中或其他脑器质性疾病

16

器质性心脏病(心功能评级2级以上)

17

系统性红斑狼疮

三级

18

耐多药肺结核

指定结核病专科医院

19

慢性肾小球肾炎

5500

二级或三级

20

慢性阻塞性肺气肿并反复发作

21

慢性再生障碍性贫血

22

肝硬化(失代偿期)

23

肾病综合征

三级

24

血友病

25

恶性肿瘤非放、化疗

15000

二级或三级

备注:门诊慢性病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份

 

病种生效时间及有效期:

1.参保人所申请门特、门慢符合准入标准的,从核准的次月1日起享受门特、门慢待遇。

2.恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的有效期从生效日期起至当年度1231日止,其中恶性肿瘤(放疗)病种待遇生效日期从核准之日计起。如有效期超过半年且需继续享受相关待遇的,应在年度结束前的一个月内按《准入标准》到指定医疗机构重新办理申请手续,否则从新年度开始会调整为恶性肿瘤非放、化疗病种待遇。有效期不超半年的,明年继续有效不用重新申请。

3.耐多药肺结核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病种待遇的有效期从核准次月1日起至当年度1231日止,如有效期超过半年且参保人需继续享受此病种待遇的,应在年度结束前的一个月内按《准入标准》到指定医疗机构重新办理申请手续,否则新年度该病种待遇自动停止。有效期不超半年的,明年继续有效不用重新申请。

4.已批准享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的门特参保人,生效日期从核准之日计起,有效期为一年。有效期结束时其原来的协议失效,参保人如需继续治疗,需重新办理申请手续。

 

温馨提示:

1.参保人住院(含家庭病床)期间不能享受门诊特定病种(以下简称门特)、门诊慢性病种(以下简称门慢)待遇,精神类专科用药除外。同一笔门诊费用不能同时享受门特(门慢)和普通门诊待遇。

2.一个自然年度内,参保人患两种或以上病种时,以限额标准最高的一个病种确定其年度限额标准,以报销比例高的一个病种确定其报销比例;普通肺结核、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的年度限额标准及报销比例单独计算,与其他病种不关联,从其进行体外碎石或白内障手术治疗起发生的医疗费用及后续治疗的医疗费用才可纳入门诊特定病种限额标准。

3.2018年起参保人需在选定的2家市内定点医疗机构治疗门特病种(6种重症精神类病种除外,下同),选定后一个自然年度允许变更一次。参保人需持社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、《佛山市门诊特定病种选定医疗机构变更申请表》到医疗机构驻院医管办(我院在2号楼一层)或社保经办机构办理变更手续。

4.参保人治疗门特或门慢时,发生符合《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录》内对应病种药品范围的药品费用(西药和中成药)才能纳入统筹基金支付。

来源:(《佛山市顺德区基本医疗保险办事指南》)


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